1. C'est quoi une varicocèle ?
La varicocèle est une pathologie bénigne qui correspond à une dilatation des veines testiculaires au sein du cordon spermatique sur sa portion initiale au niveau d'une structure testiculaires appelée le plexus pampiniforme. Cette dilatation est la conséquence de l’apparition d’un reflux sanguin important au niveau de la veine spermatique dû à une dysfonction valvulaire et se traduit par l’apparition d’une stase veineuse autour du testicule pouvant entraîner des anomalies du fonctionnement testiculaire endocrine et exocrine [1]. Cette pathologie concerne environ 15-20 % des hommes et jusqu’à 15 % des adolescents [2] et serait responsable d’environ 40 % des cas d’infertilité primaire ainsi que 80 % des cas d’infertilité secondaire chez l’homme [3].
Cette anomalie vasculaire est plus souvent présente à gauche en raison d’une particularité anatomique. La veine gonadique gauche se draine habituellement dans la veine rénale gauche et la veine gonadique droite dans la veine cave inférieure, respectivement. Cela fait qu’en cas d’absence des valves ou d’insuffisance valvulaire, la pression veineuse plus élevée dans la veine rénale entraîne un reflux dans la veine gonadique, qui est responsable de l’apparition de la dilatation des veines du plexus pampiniforme. Le résultat de la stase est une augmentation de la température testiculaire, de la pression veineuse locale et une hypoxie testiculaire qui favorisent l’apoptose (destruction cellulaire). Ultérieurement, un nouveau concept a été proposé incriminant le stress oxydatif et des lésions endothéliales secondaires à l’hyperpression vasculaire [4]. Cependant, malgré plus de 50 ans d’études et recherche sur le sujet, les mécanismes par lesquelles la varicocèle impacte la fertilité ne sont pas encore complètement déchiffrés.
Les opinions restent mitigées en ce qui concerne le traitement. D’un côté il y a des nombreuses études qui ne trouvent pas d’amélioration de la fertilité après une cure de varicocèle ou trouvent qu’il est difficile de quantifier la relation entre le traitement et une éventuelle amélioration de la fertilité [1]. Au contraire, certaines équipes trouvent que la cure de varicocèle est fortement bénéfique pour la qualité du sperme et augmente la chance de procréation naturelle et médicalement assistée [5]. Une explication est trouvée par Goren et al qui constatent que le bénéfice du traitement est présent que pour certaines varicocèles, significatives du point de vue clinique, avec des durées de reflux supérieures à 4,5 secondes à l’échographie [6].
La symptomatologie est souvent le motif de consultation faisant diagnostiquer une varicocèle testiculaire. En plus des troubles de fertilité, les patients consultent souvent en raison des douleurs au niveau d’un ou de deux testicules ou même la découverte fortuite d’une anomalie (les veines dilatées, une atrophie testiculaire) lors d’une autopalpation. La symptomatologie algique peut varier d’une simple gêne passagère jusqu’à des épisodes de douleur très intense, simulant une torsion du cordon spermatique. Le traitement est réalisé en fonction de l’importance de la varicocèle et de l’option du patient et peut être chirurgical par ligature des veines spermatiques ou radiologique avec réalisation soit d’une sclérose veineuse soit de la mise des « coils » endovasculaires [1].
2. Une étude sur 10 ans
Afin de mieux comprendre les besoins des patients et évaluer les résultats des pratiques on a réalisé une étude sur la prise en charge de la varicocèle sur une période de 10 ans. La médiane de l’âge des patients a été 34 ans ce qui signifie qu’une bonne partie des patients sont autour de la période de consolidation sociale et procréation. Toutefois il y a que 7 sur 94 patients inclus dans l’étude qui consultent pour des troubles de fertilité contre 86 qui présentent un syndrome algique scrotal. Cela peut être lié à un biais de sélection en sachant que le service d’urologie n’était pas connu comme centre d’andrologie. Compte tenu que la majorité des patients consultaient pour des douleurs testiculaires et que les bilans étaient concentrés sur la douleur on a dû se contenter à évaluer les résultats du traitement d’un point de vue de la régression des symptômes qui ont amené à la découverte de la varicocèle.
On a remarqué, dès la création du lot d’étude, une meilleure adhérence au suivi postopératoire des patients pris en charge chirurgicalement comparés aux patients traités par embolisation parmi lesquels 15 sur 71 ne sont pas venus à la visite de contrôle à 3 mois. On n’a pas trouvé une explication pour cette discrépance.
On constante une évolution du choix de la voie d’abord en chirurgie : abord rétropéritonéal pour ligature de la veine gonadique au départ avec migration vers la voie d’abord sous-inguinale, la plus utilisée actuellement. Il existe également 3 cas d’abord scrotal. Le traitement radiologique proposé aux patients a consisté exclusivement de la pose des « coils » endoluminales.
Dans le Tableau, on retrouve la distribution des patients en fonction du résultat postopératoire croisés par le type d’intervention pratiquée. On peut remarquer une distribution plutôt harmonieuse des cas par résultats entre les deux lots. Ce qui est intéressant est la présence de 3 patients présentant des complications après l’intervention. Il s’agit exclusivement de patients traités chirurgicalement qui ont présenté en postopératoire :
apparition d’une hydrocèle homolatérale,
aggravation des douleurs et
atrophie testiculaire homolatérale.
Même si le sous-groupe n’est pas significatif d’un point de vue statistique, il suggère un risque interventionnel plus important en cas de chirurgie. Bien entendu cela reste à être prouvé.
Afin d’évaluer la présence d’une corrélation entre le type d’intervention et les résultats postopératoires possibles on a calculé la valeur du Chi-Square de Pearson pour le lot de patients. Sa valeur de 6,380 avec p = 0,095 > α reste sans signifiance statistique, ne pouvant pas montrer une corrélation entre le type d’intervention et les résultats du traitement. Le résultat est similaire pour le V de Cramer utilisé pour évaluer la force d’association entre le type d’intervention et les suites : le V = 0,261 (variation entre 0 et 1) serait en faveur d’un manque d’association, mais devant le p = 0,095 > α, le résultat reste toujours sans valeur statistique.
L’analyse statistique permet d’affirmer que les résultats sont similaires pour les deux types d’intervention sur le lot de patients étudié. Les résultats sont en concordance avec les données disponibles dans la littérature. Une métanalyse de Persad et al. 2021 ne trouvait pas de différence de supériorité entre le traitement chirurgical et l’embolisation radiologique [7]. Kroese et al 2012 n’arrivaient pas non plus à établir une relation de supériorité entre les deux types de traitement et, en plus, mettait en doute l’existence d’une corrélation ferme entre le traitement et le bénéfice en termes d’amélioration de la fertilité [1]. En contrepartie, Diegidio et al 2011 trouvaient que parmi les types d’intervention possibles, les abords inguinaux et sous-inguinaux par microchirurgie présentaient le meilleur rapport entre le bénéfice escompté (fertilité, procréation) et le risque de complications (récurrence, hydrocèle). Toutefois, en dehors du risque de récurrence de la varicocèle, l’embolisation présentait très peu d’inconvénients [8]. Pareillement, une métanalyse de Yuan et al publiée en 2017 sur 1781 patients inclus dans 7 études concluait que l’abord inguinale par microchirurgie présentait les meilleurs résultats ainsi qu’un taux réduit de complications [9]. Mombeini et al 2020 ne trouvaient pas de différence significative entre la ligature laparoscopique et l’abord par microchirurgie inguinale [10]. Akkoç et al 2019 ne retrouvaient pas de différence entre la ligature haute laparoscopique et la ligature inguinale d’une varicocèle pour le traitement de la douleur [11]. Enfin, Nasser et al 2020 n’ont pas montré de différence de supériorité concernant l’amélioration du spermogramme entre la ligature sous-inguinale par microchirurgie et l’embolisation radiologique des varicocèles [12].
On constate que la littérature est principalement orientée sur l’étude de l’amélioration de la fertilité après traitement et moins sur la symptomatologie algique. Les conclusions des différents auteurs diffèrent dans une certaine mesure et il ne serait pas facile de trancher sur la supériorité on non-supériorité des différents types d’interventions utilisés pour traiter les varicocèles.
Vue les données de littérature disponibles, on incline à considérer qu’il n’existe pas une différence significative entre l’abord chirurgical et celui radiologique et on estime qu’il existe de la place pour les deux : la chirurgie et l’embolisation radiologique ont chaque son rôle et son utilité dans la prise en charge des patients avec des varicocèles.
3. Conclusion
On n’a pas trouvé de différence significative concernant l’amélioration clinique en faveur d’une des deux types de traitements évalués dans l'étude réalisé. Cela est en concordance avec la littérature qui suggère que la ligature chirurgicale et l’embolisation radiologique peuvent être proposés pour la prise en charge d’une varicocèle en fonction de cas et du choix du patient.
Resources :
Fiche AFU concernant la cure chirurgicale d'une varicocèle : lien sur le site AFU
Références
1. Kroese AC, De Lange NM, Collins J, Evers JL. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012.
2. Belloli G, D'Agostino S, Pesce C, Fantuz E. [Varicocele in childhood and adolescence and other testicular anomalies: an epidemiological study]. Pediatr Med Chir. 1993;15(2):159-62.
3. Chiba K, Fujisawa M. Clinical Outcomes of Varicocele Repair in Infertile Men: A Review. The World Journal of Men's Health [Internet]. The World Journal of Men's Health; 2016;34(2):101. Available from: https://dx.doi.org/10.5534/wjmh.2016.34.2.101
4. Yetkin E, Ileri M. Dilating venous disease: Pathophysiology and a systematic aspect to different vascular territories. Med Hypotheses. 2016;91:73-6.
5. Li F, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Chiba K, et al.. Significant improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele. Systems Biology in Reproductive Medicine [Internet]. Systems Biology in Reproductive Medicine; 2012;58(5):274–7. Available from: https://dx.doi.org/10.3109/19396368.2012.692431
6. Goren MR, Erbay G, Ozer C, Kayra MV, Hasirci E. Can We Predict the Outcome of Varicocelectomy Based on the Duration of Venous Reflux? Urology. 2016;88:81-6.
7. Persad E, O'Loughlin CA, Kaur S, Wagner G, Matyas N, Hassler-Di Fratta MR, et al. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):Cd000479.
8. Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, Pinkhasov R, Shabsigh R, Fisch H. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int. 2011;108(7):1157-72.
9. Yuan R, Zhuo H, Cao D, Wei Q. Efficacy and safety of varicocelectomies: A meta-analysis. Systems Biology in Reproductive Medicine [Internet]. Systems Biology in Reproductive Medicine; 2017;63(2):120–9. Available from: https://dx.doi.org/10.1080/19396368.2016.1265161
10. Mombeini H, Khazaeili D, Esmaeili S. Comparison of the result of Doppler sonography before and after laparoscopic artery and lymphatic sparing varicocelectomy with microsurgical subinguinal varicocelectomy. J Family Med Prim Care. 2020;9(8):4005-8.
11. Akkoç A, Aydın C, Topaktaş R, Altın S, Uçar M, Topçuoğlu M, et al. Retroperitoneal high ligation versus subinguinal varicocelectomy: Effectiveness of two different varicocelectomy techniques on the treatment of painful varicocele. Andrologia. 2019;51(7):e13293.
12. Nasser HM, Hussein A, Behairy GM, Abdo M. Impact of percutaneous embolization versus subinguinal microsurgical ligation on semen parameters in primary varicocele patients: comparative study. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine; 2020;51(1).