Introduction
Frederic Foley a été le premier à décrire et publier, en 1947, le concept d’un système utilisé pour traiter l’incontinence urinaire. Appelé sphincter urinaire artificiel, cet appareil visait d’être justement cela: un remplacement du sphincter urinaire anatomique dysfonctionnel.
Le premier sphincter urinaire artificiel (SUA) véritable a été imaginé et créé par F. Brantley Scott en 1972 aux Etats-Unis, suivi de plusieurs révisions et appelé le « Scott Artificial Urinary Sphincter » [1]. Il y a eu beaucoup d’intérêt porté aux sphincters artificiels depuis leur apparition et les modèles n’arrête pas d’évoluer. Au même temps on essaye de résoudre les problèmes rencontrés et d’optimiser, voir faciliter, leur pose et l’éventuel entretien [2].
Ce n’est qu'en 1988, que l'entreprise américaine Boston Scientific développe et met sur le marché l'AMS 800, qui reste jusqu’à présent un des plus utilisés des sphincters urinaires artificielles, avec peu des modifications depuis son apparition. Il s’agit d’un système avec trois composantes : une manchette péri-urétrale, une pompe installée dans la bourse scrotale et un ballonnet de pression qui joue aussi le rôle de réservoir pour la solution saline.
Un autre modèle, le ZSI 375, est présenté en 2008 en Suisse par Zephyr Surgical Implants, qui par rapport à l’AMS 800 n’a que deux composantes, la manchette et la pompe et peut être ajusté même après l’installation en injectant ou aspirant du liquide. L’absence d’un ballonnet-réservoir permet de raccourcir le temps opératoire ainsi que les complications potentielles.
L'objet de l’ouvrage actuel et de mettre en revue les données disponibles sur les complications des sphincters urinaires artificiels ainsi que les solutions pour une prise en charge optimale des dysfonctionnements.
Méthodologie
On a décidé d'orienter les discussions dans cet article, sur le sphincter urinaire artificiel AMS 800 de Boston Scientific due à sa large disponibilité, la longue présence sur le marché ainsi que son usage courant et en conséquence la présence d'un nombre plus important des travaux scientifiques.
On a cherché des articles publiés sur PubMED avec la syntaxe « artificial urinary sphincter » suivi de un des éléments « dysfunction », « problem », « troubleshooting », « management ». Cette recherche a donné 911 résultats. Parmi les articles relatives à la gestion des sphincters artificiels, on a sélectionné 11 avec relevance par rapport au sujet de cet ouvrage.
Après lecture des articles on a identifié les principales problèmes posés par les sphincters artificielles ainsi que les différentes solutions proposées par les auteurs et on a essayé de réaliser une synthèse des informations retrouvés.
Résultats et discussion
Actuellement le sphincter artificiel est le traitement de préférence pour l’incontinence urinaire sévère avec plus de 150.000 de dispositifs implantés dans le monde. Malgré la paucité des donnés sur des patients suivis plus de 5 ans, on a retrouvé un pourcentage de re-intervention variant de 14% à 45%, avec 59-79% de probabilité d’avoir un dispositif toujours fonctionnel 5 ans après l’implantation. Une étude de Mayo Clinic sur 1082 patients traités par pose de sphincter urinaire AMS 800, montrait une durabilité médiane de 7.5 ans du système [3].
I. Un article exhaustif qui présente les conclusions de la conférence de consensus sur le sphincters artificiels de 2015 organisée par l'International Continence Society, a été publié en 2016 dans le journal Neurology and Urodynamics [4]. Il s’agit de la réunion d’un panel d'experts qui a analysé le sphincter AMS 800 du point de vue de plusieurs problématiques afin d’offrir des recommandations et proposer des solutions reproductibles en tant que le premier guide dans sur le sujet. Les thèmes abordés sont reparties en plusieurs chapitres : évaluation préopératoire, difficultés per-opératoires, techniques opératoires, suites post-opératoires, le management des complications, résultats, populations particulières et l’avenir des sphincter artificielles.
En ce qui concerne les dysfonctionnement des dispositif implantés il y a plusieurs aspects prises en considération :
a) Continence incomplète après la pose d’un SUA : peut être liée aux difficultés techniques rencontrés par le patients ou un facteur urodynamique ou les deux
Garnitures : il y a des patients qui continue à porter des garnitures de sécurité malgré l’absence des fuites urinaires
Effort physique intense : la capacité d'un SUA de résister à l’augmentation de la pression abdominale est limitée par la pression du réservoir et inférieure à celle du sphincter anatomique indemne
Fuites en fin miction : peuvent arriver si le patient n’attend pas la fermeture complète de la manchette après la vidange vésicale
Pression intra-vésicale élevée : facteurs présents préopératoires / hyperactivité vésicale, compliance vésicale basse – peuvent générer des fuites urinaires quand la pression intra-vésicale dépasse la pression de fermeture de la manchette
La rétention chronique, soit préexistante en raison d'une hypoactivité du détrusor soit secondaire à une obstruction après la pose du sphincter (manchette trop serrée), peut provoquer des fuites dues à l’augmentation de la pression vésicale
Pseudo-incontinence : sensation de fuite sans fuite objectivée
Baisse de la pression du système : soit par perte de liquide (jonctions non-étanches, ponction avec une aiguille au cours de la chirurgie) soit par la mise d’une quantité insuffisante à l’implantation
Manchette trop large : soit faute de mesurément à l’implantation soit atrophie urétrale à distance
Les bulles d’air si présentes dans la tubulure peuvent impacter le bon fonctionnement du sphincter
b) Atrophie urétrale : caractérisée par une perte progressive de la continence initiale en absence d’érosion urétrale, dysfonctionnement mécanique ou facteur vésical - doit être un diagnostic d’exclusion. On conseille le traitement le plus conservatif possible : repositionnement de la manchette (plus proximal quand possible) ou remplacement avec une manchette plus petite. La double manchette ou l’augmentation de la pression du réservoir peuvent être discutées.
c) Infection du SUA : rare (<5%), manifestée souvent par une inflammation au niveau de la pompe scrotale, causée habituellement par la flore cutané (Staphylococcus spp). La prise en charge consiste en évaluation endoscopique à la recherche d’une érosion urétrale. En absence d’érosion et en cas d’infection légère une antibiothérapie à spectre large peut être tentée. En cas d’évolution défavorable ou présence d’érosion ou infection sévère, le matériel doit être explanté et une nouvelle implantation proposée de préférence après 3 mois de repos.
d) Érosion urétrale : la prise en charge dépend de la distance après l’implantation du SUA. Pendant le premiers 6 semaines, en absence d’infection, la manchette seule peut être changée car la lésion est plus probablement due à une iatrogénie préopératoire passée inaperçue. Une érosion à 3-5 ans de l’implantation impose une explantation complète du dispositif. Un cathéter urétral doit être laissé en place pour une durée de 2-4 semaines et ensuite la nouvelle manchette positionnée à une autre location.
e) Dysfonctionnement mécanique : défini par une perte brusque et totale de la continence initiale. Le diagnostic final est soit radiologique, soit opératoire et retrouve une diminution de la quantité de liquide dans le système. La cystoscopie peut écarter une érosion mais ne peut pas évaluer un dysfonctionnent mécanique. Un remplacement du SUA est recommandé dans cette situation.
II. En 2015, Linder et al. [3] publient les résultats d’une étude qui évalue 1082 cas de pose de SUA à Mayo Clinic. Le but est d’évaluer les résultats après une première implantation de sphincter urinaire artificiel. L’âge médian des patients était 71. Un nombre de 338 des patients, soit 31.2% ont subi une chirurgie secondaire, dont 89 pour érosion/infection, 131 pour dysfonctionnement mécanique, 89 pour atrophie urétrale et 29 en raison d'un mauvais positionnement de la pompe ou de complications de la tubulure. Toutefois, une deuxième publication par la même équipe un an plus tard, sur 1802 patients, n’arrive pas à démontrer une supériorité entre la révision partielle et le remplacement total du sphincter artificiel en cas de dysfonctionnement mécanique [5].
III. Pauline Roulette et Xavier Gamé [6] présentent en 2014 un algorithme diagnostique et thérapeutique à employer devant une récidive de l’incontinence après la pose d’un sphincter urinaire artificiel.
Les causes principales de récidive de l’incontinence urinaire après la pose de SUA sont systématisées dans le tableau suivant :
Les méthodes diagnostiques sont axées sur :
a) l’interrogatoire : éliminer un défaut de manipulation ou une désactivation
b) examen clinique : signes inflammatoires en faveur d’une infection
c) signes fonctionnelles :
fuites d’apparition brutale en faveur de un problème mécanique
fuites d’apparition progressive avec douleurs, brûlures : plutôt une érosion
fuites d’apparition progressive mais inconstantes : plutôt atrophie urétrale
impériosités mictionnelles : probable hyperactivité vésicale
d) analyse cytobactériologique des urines à la recherche d’une infection
e) évaluation par imagerie
échographie : permet de vérifier le bon remplissage du réservoir (Æ~3.5cm)
radiographie de basin sphincter ouvert et fermé : évalue la présence de liquide radio-opaque dans le système et le bon fonctionnement (en cas de produit de contraste rajouté à l’implantation)
f) fibroscopie afin d’évaluer l’intégrité urétrale et l’occlusion complète de l’urètre avec le sphincter fermé
g) bilan urodynamique : en cas d’évaluation normale et suspicion d’hyperactivité vésicale
La conduite à tenir diffère en fonction de situation :
a) Un réservoir dégonflé est en faveur d’une fuite de liquide. Dans ce cas-là l’équipe de Toulouse propose une révision avec contrôle de chaque compétente si l’implantation date de moins de 5 ans ; sinon un changement complet est envisagé
b) En cas de réservoir intact :
si l’urètre est intact en fibroscopie avec occlusion incomplète il s’agit d’une atrophie urétrale et il faut changer la manchette
si l’urètre est normal et l’occlusion est complète il faut réaliser un bilan urodynamique
en cas d’érosion urétrale il faut soit explanter la manchette soit tout le système en cas d’infection associée. La bonne pratique demande de réaliser une recherche bactérienne systématiquement sur le matériel explanté
A retenir qu'en cas de révision, si l’urètre n’a pas été abordé, le sphincter peut être activé, au cas contraire il faut laisser s’écouler une période de 6 semaines.
IV. Une autre proposition d’optimiser l’évaluation et le management des dysfonctionnent des SUA est décrite par Comiter et al en 2017 [7] et défalquée en fonction du moment de l’apparition post-implantation.
a) Dysfonctionnement précoce (< 30 jours)
Manchette trop large : persistance de l’incontinence nécessitant une révision avec changement de la manchette ; la rate de révision a beaucoup diminué depuis 2010 avec l’introduction de la manchette de 3.5 cm
Réservoir avec pression insuffisante : peut être évalué par fibroscopie pour voir l’occlusion urétrale, profilométrie urétrale ou sphincterométrie de perfusion. La profilométrie droit normalement retrouver un différentiel de pression entre 40 et 50 cmH2O et la sphinctérométrie est sensée à retrouver une pression de fuite rétrograde de 60 cmH2O. En cas de coaptation lumenale incomplète malgré une manchette de taille adaptée, on peut opter pour un réservoir de 61-70 cmH2O ou 71-80 cmH2O en absence d’antécédent de radiothérapie. En cas de remplissage suboptimal du réservoir (< 22 cc) la pression est basse et on peut rajouter 1-2 cc pour la corriger.
Fuite de liquide : peut causer une incontinence persistante ; le défaut d’étanchéité peut être localisé au niveau de la manchette, tubulure, branchements, réservoir et très rarement à la pompe de contrôle. La plupart des fuites on été corrigées par les améliorations amenées au matériel au cours des années, mais des branchements incorrectes ou des ponctions accidentelles peuvent toujours arriver pendant la chirurgie. Une radiographie permet d’écarter une fuite de liquide en cas de produit de contraste rajouté (de plus en plus déconseillé). Sinon, l’échographie ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans contraste permettent de mesurer le volume du réservoir afin d’évaluer la présence d’une fuite.
Hyperactivité du détrusor : peut causer une incontinence urinaire inconstante. L’hyperactivité peut préexister avec l’insuffisance sphinctérienne, étant parfois difficilement évaluable dans le contexte d’une vessie peu remplie en permanence. La prise en charge est d’abord celle d’un patient avec hyperactivité détrusorienne : écarter une infection urinaire, restriction hydrique/caféine, kinésithérapie, anti-muscariniques et agonistes beta-3. En cas de symptomatologie réfractaire au traitement empirique ou incertitude diagnostique, une évaluation urodynamique est indiquée et ensuite des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique ou la neuro-modulation sacré peuvent être proposées.
Rétention/Mictions par regorgement : en cas de sténose urétrale ou implantation d’une manchette de taille trop petite. Cela peut être évalué par cystoscopie ou l’impossibilité de monter une sonde urinaire avec le système désactivé. La sténose, qui est plutôt rare, peut être traitée en cystoscopie une fois le SUA désactivé et en utilisant un endoscope de taille inférieure (17 Ch). Par contre, une manchette trop serrée ne peut pas être dilatée, et l’auto-sondage intermittent risque de provoquer des érosions urétrales. Dans ce cas-là un changement de la manchette s’impose. Les rétentions périopératoires sont souvent dues à l’inflammation et facilement gérables par sondage évacuateur (avec des sondes de 10-12 Ch) réalisé avec le sphincter désactivé. Les défauts d’ouverture de la manchette sont souvent dus à une manipulation défectueuse réalisée par le patient.
Désactivation accidentelle : par mal-positionnement de la pompe qui peut être accidentellement comprimée et ouvrir la manchette. L’incontinence position dépendante est caractéristique dans cette situation. Peut être corrigée par thérapie comportementale ou révision chirurgicale avec repositionnement de la pompe.
Érosion précoce : due à une iatrogénie préopératoire passée inaperçue, habituellement sur la face dorsale de l’urètre. Peut être révélée par un saignement autour de la sonde ou hématurie au moment de la dissection. Diagnostique à confirmer en cystoscopie et qui impose l’ablation de la manchette.
b) Dysfonctionnement tardif (> 30 jours)
Fuite de liquide due au dysfonctionnent du dispositif : caractérisée par l’apparition brutale de l’incontinence, est suspectée si la pompe reste déprimée ou en cas de sensation de bulles d’air dans la pompe pendant la manipulation. Évaluable par échographie ou TDM pour mesurer le diamètre du réservoir. En cas de fuite l’exploration chirurgicale est obligatoire et l’explantation recommandée. La limite de 3 ans a été parfois considérée pour discerner entre révision partielle et changement complet du SUA. Un ohmmètre peut être utilisé pour localiser la fuite.
Atrophie urétrale : soupçonnée en cas de récidive progressive de l’incontinence après implantation du SUA. L’atrophie est un diagnostic d’exclusion en absence d’érosion, fuite et dysfonctionnement mécanique. Les auteurs recommandent le traitement le moins invasif (changement de taille de la manchette ou du ballon de pression) si possible et en dernier recours les plus complexes (changement de localisation de la manchette, double manchette). Cependant il n’est pas toujours clair quel traitement reste le plus efficace.
Érosion urétrale : l’incontinence est rare, fréquemment responsable d'hématuries et symptômes irritatives / dysurie. Le facteurs de risque principaux sont la pose d’une manchette trop serrée et l’instrumentation urétrale inappropriée. Le diagnostique est posé en cystoscopie et l’explantation chirurgicale soit de la manchette soit du sphincter entier s’impose en fonction de la présence ou l'absence d’une infection du matériel. En cas de lésion restreinte une simple suture et sondage urétral à demeure pour 4-6 semaines suffit. Si l’érosion est avec perte circonférentielle d’urètre, une plastie est indiquée afin d’éviter les sténoses. Une nouvelle implantation est différée de 3 à 6 mois et réalisée après évaluation cystoscopique retrouvant une bonne cicatrisation et absence des sténoses.
Hyperactivité détrusorienne / Compliance vésicale réduite : rarement liées à la pose du SUA mais potentiellement responsables de l’incontinence et d’une détérioration de la fonction rénale. Le diagnostique se pose en examen urodynamique et les modalités thérapeutiques sont la thérapie comportementale, pharmacothérapie, injections de toxine botulique ou neuromodulation sacré. La cystoplastie d’agrandissement est possible mais rarement nécessaire. La désactivation du SUA peut s’imposer en cas de détérioration de la fonction rénale.
V. En 2000 Bell et Mulcahy [8] retrouvent, sur une série de 9 patients ayant eu une pose de SUA à double manchette compliquée par une érosion urétrale et ablation d’une seule manchette, que la continence était meilleure avec deux manchettes et concluent qu'une prise en charge conservatrice est bien adaptée dans cette situation.
VI. Une revue de la littérature est réalisée par Chouhan et al en 2018 [9] sur les complications précoces et tardives ainsi que les modalités de prise en charge. La perte d’efficacité du SUA est définie comme la réapparition de l’incontinence urinaire. Les patientes doivent être évalués pour écarter une infection urinaire, impériosités ou mictions par regorgement. La perte de liquide peut être parfois objectivée en actionnant la pompe et l’imagerie par échographie ou tomodensitométrie est utilisée pour les cas douteux. En présence du produit de contraste dans le SUA, une simple radiographie peut suffire. En absence de fuite de liquide, la cystoscopie permet d’évaluer l’occlusion lumenale avec la manchette fermée. En cas de fuite la récidive de l’incontinence est brutale est n’est pas associée avec l’hématurie.
La fuite de liquide impose l’exploration chirurgicale avec soit révision partielle, soit changement complet du dispositif. Les auteurs retrouvent que la décision en faveur de la révision ou du changement sont plutôt arbitraires. Les donnés montrent que la fuite est soit au niveau de la manchette, soit au réservoir mais jamais au niveau de la pompe. Les auteurs sont en faveur d’un changement complet du dispositif en cas de fuite en raison d’un risque des complications moins élevé.
Le dysfonctionnement non-mécanique est souvent relié à l’atrophie urétrale mais les auteurs considèrent que l’atrophie est apparente et due à un processus d’encapsulation périurétrale, la décapsulation permettant de regagner le calibre urétral. En théorie la manchette peut être conservée et on évite de passer à une manchette de 3,5 cm. Une autre cause est la fatigue du matériel au niveau du ballon de pression qui se relâche avec le temps.
VII. L’herniation du ballon de pression est une cause corrigeable de dysfonctionnement du SUA selon Khouri et al 2020 [10]. Parmi les 23 patients identifiés avec herniation du réservoir et récidive de l’incontinence, la révision avec remplacement du ballon a entraîné une amélioration dans 94.7% des cas et 78.9% des patients sont redevenus continents.
VIII. Montague et Angermeier, en 2001, [11] présentent un abord pratique pour identifier les causes de réapparition de l’incontinence après la pose d’un SUA. Les principales causes identifiables sont :
La désactivation accidentelle du sphincter
Protection insuffisante contre l’incontinente à l’effort
Dysfonctionnement mécanique (par fuite de liquide)
Érosion urétrale
Hyperactivité du détrusor
Atrophie urétrale
Autres
Le bilan diagnostique conseillé doit inclure :
Anamnèse
Examen clinique
Imagerie par radiographie si un produit de contraste a été utilisé avec le dispositif ou échographie en cas de solution saline
Cystoscopie
Examen vidéo-urodynamique
Les propositions thérapeutiques sont selon la cause montrées dans le tableau II.
IX. Kretschmer et al ont fait une recherche extensive afin d’identifier les facteurs de risque corrélés avec l’apparition des dysfonctionnements après la pose d’un sphincter urinaire artificiel [12].
Le principaux facteurs statistiquement significatifs retrouvés sont :
Radiothérapie antérieure : risque d’infection du matériel
Anticoagulation : érosion urétrale
La voie d’abord périnéale vs péno-scrotale : risque d’érosion urétrale
La double manchette : risque d’explantation, révision et infection
La taille de la manchette : corrélée avec le risque de révision et persistance de l'incontinence
X. Srivastava et al publient en 2019 [13] un ouvrage sur les causes de dysfonctionnement des sphincters artificiels afin de trouver les meilleurs stratégies de révision chirurgicale. Sur une cohorte de 168 de patients, 37.5% ont présente un dysfonctionnement du dispositif toutes causes confondues. Les causes les plus fréquentes ont été : dysfonctionnement du réservoir (36.5%), atrophie urétrale (22.2%) et érosion (19%). Une migration de la pompe a été observée chez 4 patients nécessitant une exploration scrotale avec repositionnement sans remplacement. Les facteurs prédictives identifiés sont : antécédent de sténose urétrale, bandelette sous-urétrale, radiothérapie pelvienne et coronaropathie. Les auteurs montrent que la révision partielle dans des cas sélectionnés n’est pas inférieure au changement complet du SUA et concluent que le réservoir de pression est le plus souvent responsable des dysfonctionnements sphinctériennes. Leur conseil est de réaliser une révision en commençant avec le test du ballon de pression afin d’éviter la morbidité liée aux gestes chirurgicaux complexes.
Conclusion
On remarque premièrement la paucité des articles disponible sur le AMS 800 malgré plus de 30 ans d’existence sur le marché. Les complications identifiées par les différents auteures sont avec peu d’exception superposables ainsi que les solutions proposées. Malgré les difficultés rencontrées le SUA reste une solution précieuse pour traiter l’incontinence urinaire sévère.
Ressources :
Fiche informative AFU pour le sphincter artificiel : lien
Références
1. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter. Scott, FB, Bradley, WE and Timm, GW. 1974, Journal of Urology, Vol. 112, pp. 75-80.
2. TROUBLESHOOTING THE MALFUNCTIONING SCOTT ARTIFICIAL URINARY SPHINCTER. Webster, George D and Sihelnik, Stephen A. [ed.] The Williams & Wilkins Co. 1983, THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 131, pp. 269-272.
3. Long-term outcomes following Artificial Urinary Sphincter placement: an analysis of 1082 cases at Mayo Clinic. Linder, Brain J, et al. 3, 2015, Reconstructive Urology, Vol. 86, pp. 602-607.
4. Artificial Urinary Sphincter: Report of the 2015 Consensus Conference. Biardeau, X, et al. 2016, Neurourology and Urodynamics , Vol. 35, pp. S8-S24.
5. Artificial urinary sphincter mechanical failures: Is it better to replace the entire device or just the malfunctioning component? Linder, Brian J, et al. 5, 2015, The Jurnal of Urology, Vol. 195, pp. 1523-1528.
6. Sphincter urinaire artificiel AMS 800® : que faire en cas de défaillance ? Présentation d'un algorithme diagnostique et thérapeutique devant une récidive de l'incontinence chez un patient porteur d'un sphincter urinaire artificiel. Gamé, Xavier and Roulette, P. 2014, Progrès en Urologie, Vol. 24, pp. F2-F6.
7. A Systematic Approach to the Evaluation and Management of the Failed Artificial Urinary Sphincter. Dobberfuhl, Amy V and Comiter, Cragi V. 18, s.l. : Springer Science, 2017, Curr Urol Rep, Vol. 18.
8. MANAGEMENT OF CUFF EROSION OF THE DOUBLE CUFF ARTIFICIAL URINARY SPHINCTER. Bell, Bradely B and Mulcahy, John J. 2000, The Journal of Urology, Vol. 163, pp. 85-86.
9. A User’s Guide for Surgery Involving the Artificial Urinary Sphincter. Chouhan, Jyoti D and Terlecki, Rayan P. [ed.] Elsevier. 2018, Sexual Medicine Reviews , pp. 1-11.
10. Pressure Regulating Balloon Herniation: A Correctable Cause of Artificial Urinary Sphincter Malfunction. Khouri, Roger K, et al. 2020, Reconstructive Urology, Vol. 139, pp. 188-192.
11. ARTIFICIAL URINARY SPHINCTER TROUBLESHOOTING. Montague, Drogo K and Angermeier, Kenneth W. [ed.] Elsevier Science. 2001, Urology, Vol. 58, pp. 779-782.
12. Risk factors for artificial urinary sphincter failure. Kretschmer, Alexander, et al. 4, 2015, World Journal of Urology, Vol. 34, pp. 595-602.
13. Causes of Artificial Urinary Sphincter Failure and Strategies for Surgical Revision: Implications of Device Component Survival. Srivastava, Arnav, et al. 5, 2019, Eurpean Urology Focus, Vol. 5, pp. 887-893.