L’HOLEP comme technique a été décrit pour la première fois en 1995 par le Professeur Peter Gilling urologue en Nouvelle Zélande. L’idée était de réaliser par voie mini-invasive, à travers l’urètre, l’ablation de l’adénome prostatique qui jusqu’à ce moment nécessitait une incision abdominale et l’ouverture de la vessie suivies d’un décollement, moitié à l’aveugle, de la partie de la prostate responsable du blocage urinaire.
Le laser pulsé Holmium:YAG permet d’inciser la prostate dans un milieu de solution saline (sérum physiologique) sans induire des lésions thermiques au niveau des structures adjacentes. Il a l’avantage du contrôle visuel qui diminue nettement le risque d’abîmer les structures nobles du bas appareil urinaire. Les limites de l’incision respectent le sphincter urinaire distal de la prostate et le col vésical avec les orifices urétéraux respectivement. D’ailleurs l’énucléation commence avec l’incision circonférentielle de la muqueuse prostatique au niveau apical, ce qui facilite le repérage pendant le geste, diminue le risque de descendre trop dans le canal urinaire et laisser le sphincter et évite au même temps le lésions mécaniques par tirage sur celui-ci pendant les mouvements de dissection avec l’endoscope.
Le contrôle visuel ainsi que le rinçage continu avec du sérum physiologique sont impératifs pour le bon déroulement de l’intervention. L’énucléation avance en suivant la capsule prostatique, au fur et à mesure, à l’aide des tirs de laser et de la dissection mécanique avec l’endoscope. Le laser permet aussi de coaguler les petits vaisseaux qui traversent la capsule pour rentrer dans l’adénome.
Une fois arrivé au niveau de la vessie, on coupe la muqueuse qui tapette le col vésical afin de complètement détacher l’adénome et pouvoir le pousser à l’intérieur de la vessie. Un deuxième appareil, appelé morcellateur, est utilisé pour fragmenter et aspirer l’adénome tombé dans la vessie.
Pour expliquer de manière simplifié le principe de cette intervention on peut penser à une orange, où la coque représente la capsule prostatique et le fruit l’adénome. Le laser est comme un couteau qui permet de suivre la courbure de la coque, sous contrôle d’une camera vidéo, afin de libérer le fruit, sans abîmer la coque.
L’Association Française de l’Urologie (AFU) recommande l’HOLEP comme technique pour des prostate avec de tailles à partir de 60g. Bien entendu qu’on peut réaliser un HOLEP pour une prostate de 40g mais ce n’est pas forcement utile. Pour un petit adénome une résection prostatique à l’aide d’une anse électrique bipolaire est suffisant et probablement plus rapide. Par contre, le laser permet de traiter des adénomes de volume important dans un temps relatif court, avec de bons résultats fonctionnels, risque bas de récidive de l’adénome, et une durée d’hospitalisation réduite.
La période de convalescence après un HOLEP peut être difficile parfois. Le patient sort de l’hôpital un ou deux jours après l’opération, sans cathéter urinaire capable à avoir des bonnes mictions spontanés par les voies naturelles. Les urines peuvent habituellement avoir un aspect rosé avec du sang pendant plusieurs jours, voir deux-trois semaines. Une hydratation abondante avec 2-2.5 L d’eau par jour est nécessaire au départ afin de garder les urines dilués et éviter l’apparition des caillots de sang qui peuvent boucher le canal urinaire. La vessie est irrité également, à cause de l’énergie laser utilisée pendant l’opération. Cette irritation disparaît spontanément sous deux à trois mois mais parfois un traitement à visé symptomatologique peut être mis en place.
La plus part de fuites urinaire après l’HOLEP sont limités à la période de convalescence. Dans des rares cas il y a besoin de réaliser de la kinésithérapie périnéale afin de renfoncer le sphincter externe. Il est exceptionnel d’être nécessaire d’aller plus loin, mais des options existent toujours si besoin. En ce qui concerne la sexualité, l’HOLEP n’impacte pas la capacité érectile car les nerfs responsables des érections passent à l’extérieur de la prostate. Néanmoins l’éjaculation est impacté : l’absence de l’adénome qui joue un rôle de barrage postérieur au moment de l’orgasme fait que l’éjaculat, si présent, recule dans la vessie et sera par la suite éliminé avec les urines, sans poser de danger particulier.
Les explications officielles par rapport au traitement au laser de l’adénome prostatique peuvent être consultés sur le site internet de l’AFU.